Ancora sul carcinoma colon-retto in esposto ad amianto

Il carcinoma del colon retto rappresenta una delle più frequenti cause di morte per neoplasia nei paesi occidentali. La sua incidenza è in aumento in tutto il mondo ed in Europa vengono diagnosticati ogni anno circa 200.000 casi.

Tale neoplasia è rara prima dei 40 anni, presentandosi più frequentemente intorno ai 60 anni. L’incidenza nei due sessi non mostra differenze per quanto riguarda la localizzazione colica, mentre a livello rettale sembra essere leggermente più frequente nel sesso maschile. Le sedi più colpite sono il retto (50% dei casi) ed il sigma (20% dei casi), il colon ascendente ed il trasverso con la flessura splenica sono interessati rispettivamente nel 16% e nell’8% dei casi.

Il 70% dei pazienti si presenta alla diagnosi con malattia chirurgicamente aggredibile, il 30% con malattia metastatica; il 25% dei pazienti operati radicalmente presenterà una ripresa di malattia dopo un tempo variabile.

La sua eziologia è tuttora sconosciuta, anche se studi epidemiologici hanno identificato, tra i possibili fattori di rischio:

– le abitudini alimentari: alcune osservazioni attribuiscono ad una dieta povera di fibre e ricca di grassi un ruolo importante. Le ipotesi riguardo ai meccanismi con cui la dieta potrebbe influenzare lo sviluppo della neoplasia sono diverse;

– fattori genetici: è possibile identificare molte sindromi ereditarie associate alla presenza di polipi adenomatosi e ad alto rischio di sviluppare neoplasie del grosso intestino. La poliposi familiare adenomatosa è una malattia ereditaria trasmessa con un meccanismo autosomico dominante caratterizzata dalla presenza di centinaia o migliaia di polipi adenomatosi in cui, in assenza del trattamento, lo  sviluppo del carcinoma è la regola (100%) ed avviene in età giovanile-adulta, alcuni anni dopo la comparsa dei polipi. Nella sindrome di Lynch (HNPCC, cancro colorettale ereditario senza poliposi) il processo neoplastico interessa, oltre il colon-retto, anche lo stomaco, l’ovario e la mammella. Una suscettibilità ereditaria e non una vera e propria sindrome come le precedenti, sarebbe responsabile dello sviluppo del carcinoma nei soggetti che presentano una storia familiare della malattia;

– polipi neoplastici: la trasformazione maligna è più frequente negli adenomi villosi (35-40%) e tubulo-villosi (16-22%) rispetto ai tubulari (1-4%), e nelle lesioni multiple ed in quelle con maggiori dimensioni (oltre i 2.5 cm);

– malattie infiammatorie intestinali: la storia naturale della colite ulcerosa può essere contrassegnata dallo sviluppo di un carcinoma del colon-retto, a sua volta condizionato dalla durata e dall’estensione della malattia. Il rischio è circa 20 volte superiore a quello della popolazione generale per i pazienti con una malattia datante da più di 10 anni. Rilievi analoghi, ma a livelli estremamente più bassi, sono stati riscontrati anche nel morbo di Crohn.

La neoplasia può presentarsi a livello clinico con una serie di sintomi e segni che oltre allo stadio della malattia, dipendono anche dalla sua localizzazione nei vari tratti in cui il colon ed il retto vengono suddivisi.

Le lesioni che si sviluppano a livello del colon destro (ascendente) sono in genere vegetanti, spesso di notevoli dimensioni, talvolta ulcerate e facilmente sanguinanti. Sul piano clinico possono determinare: anemia secondaria allo stillicidio cronico e costante di sangue dalla neoplasia ulcerata (sangue difficilmente osservabile macroscopicamente nelle feci); dolore di tipo gravativo, non molto intenso, subcontinuo, localizzato ai quadranti addominali di destra e talvolta all’epigastrio. Può essere associata una vaga sintomatologia dispeptica; astenia, per lo più correlata all’anemizzazione; massa palpabile all’emiaddome destro di solito nelle fasi avanzate di malattia; anoressia e dimagrimento.

Gli adenocarcinomi, nell’ambito dei quali vengono annoverate anche le rare forme mucinose, a cellule ad anello con castone, squamocellulari e le forme  indifferenziate, rappresentano il 95% delle neoplasie del grosso intestino. I rimanenti istotipi comprendono carcinoidi, sarcomi e linfomi.

Il carcinoma del colon retto può diffondere attraverso varie vie: per continuità: infiltrando in profondità la parete intestinale; per contiguità: infiltrando organi vicini con possibile formazione di fistole nel tenue, nella vescica, nello stomaco, ecc.; per propagazione endocavitaria: causando carcinosi peritoneale e talvolta metastatizzazione a livello pelvico; per via linfatica: le stazioni linfatiche del colon seguono il decorso dei vasi sanguigni e le stazioni linfonodali sono quelle pericoliche, paracoliche ed intermedie. Il retto ha tre vie di deflusso linfatico: una superiore che drena la porzione superiore del retto ed anche parte di quella inferiore, una media per la porzione inferiore del retto e per il canale anale, ed una inferiore per il canale e l’orifizio anale; per via ematica: il fegato, in primo luogo ed il polmone rappresentano la sede più frequente di metastasi; sono state riscontrate talvolta metastasi a livello osseo.

Sono molti i sistemi proposti per la stadiazione dei tumori del colon-retto, ma attualmente si utilizzano più comunemente la classificazione TNM e le classificazioni associate AJCC (American Joint Commettee on cancer) e UICC (Union Internationale contre le Cancer) per avere una stadiazione separata e parallela sia del tumore primitivo, sia del coinvolgimento linfonodale, che delle metastasi a distanza.

Lo stadio iniziale della malattia, infatti, è il più importante fattore predittivo della sopravvivenza che risulta essere, a 5 anni, dell’85-90% per i pazienti in stadio A di Dukes e di circa il 60% per quelli in stadio B; tale sopravvivenza si riduce ulteriormente ad un valore del 40% in caso di coinvolgimento linfonodale ed è inferiore al 5% in caso di metastasi a distanza.

Dopo asportazione chirurgica radicale, la sopravvivenza globale a 5 anni varia dal 55% al 75%, mentre dopo la resezione chirurgica presuntivamente curativa per metastasi epatiche o polmonari, è del 25-30%. La prognosi è peggiore nei soggetti giovani al di sotto dei 30 anni, perché di solito la diagnosi è tardiva, e si ha spesso la presenza di un adenocarcinoma mucoide ad alto grado (53% nei soggetti giovani, contro il 20% negli anziani), con frequenti metastasi linfonodali.

La chirurgia può essere utile, e talora indispensabile, nella malattia avanzata, per prevenire complicanze, come occlusioni, sanguinamenti o perforazioni, oppure per asportare recidive locoregionali o metastasi a distanza (al fegato, polmone, ecc.), talora con intento curativo.

La chemioterapia adiuvante è quel trattamento che viene somministrato dopo l’intervento chirurgico di asportazione radicale del tumore, al fine di ridurre il rischio che la malattia si ripresenti. Il 5-fluorouracile (5-FU), fluoropirimidina appartenente al gruppo degli antimetaboliti, sin dalla sua introduzione, risalente a circa 40 anni fa, rappresenta a tutt’oggi, il farmaco di scelta nel trattamento del carcinoma del colon retto. Altri chemioterapici usati in passato in monochemioterapia come alcune nitrosuree, la mitomicina C, il ftoraful, non hanno mostrato, in termini di risposte o sopravvivenza, un vantaggio rispetto al 5 fluorouracile usato da solo. La somministrazione in bolo di 5-FU con acido folinico (AF) 5 giorni al mese per 6 mesi è considerato il trattamento standard adiuvante nei pazienti in stadio III, capace di determinare un incremento della sopravvivenza assoluta pari al 5-10%, rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto chemioterapia adiuvante.

 

In letteratura, sono presenti molteplici pubblicazioni scientifiche che riportano dati scientifici in merito ad una possibile correlazione tra i lavoratori esposti ad asbesto, affermando che il rischio per le neoplasie dello stomaco, del colon e del retto è stato stimato triplo (Selikoff Ij, et al 1964 – Selikoff Ij, et al 1967). Asbestos Exposure and Neoplasia. Selikoff Ij, Churg J, Hammond Ec. Jama.1964 Apr 6;188:22-6 Asbestosis and neoplasia. Selikoff IJ, Bader RA, Bader ME, Churg J, Hammond EC. Am J Med. 1967 Apr;42(4):487-96.

A favore di questa correlazione vi è anche la pubblicazione Asbestos and gastrointestinal cancer. A review of the literature ed il testo: “I tumori professionali” di C. Marmo et al., ed. SEU 2000”, nella quale viene ammessa la  Del tutto recentemente, si è occupato del problema il prof. C. P. Campobasso, titolare della cattedra di medicina legale dell’Università degli Studi della Campania “L. Vanvitelli”, il quale, insieme con i suoi collaboratori, nel settembre 2023, ha presentato al congresso della Società Italiana di Medicina Legale (SIMLA) un interessante lavoro sulla “Neoplasia colon-rettale amianto o non amianto: questo il dilemma”, concludendo che è necessario proseguire negli studi per risolvere definitivamente il ruolo, quanto meno concausale, dell’amianto nella genesi del carcinoma del colon retto, in considerazione del fatto che la International Agency of Research on Cancer riconosce una relazione positiva tra l’esposizione all’amianto e l’insorgenza del cancro del colon-retto con un aumento statisticamente significativo della mortalità legata all’esposizione cumulativa

Colorectal Cancer: 35 Cases in Asbestos-Exposed Workers. Porzio A, Feola A, Parisi G, Lauro A, Campobasso CP. Healthcare (Basel). 2023 Nov 30;11(23):3077.

In questi sensi la recente sentenza del Tribunale di Napoli – che si allega. sentenza colon amianto